(작성 주제) 결합신청서는 결합신청자^*별로 각자 제출하는 것이 원칙 * 가명정보를 보유하고 있는 개인정보처리자, 현재 가명정보를 보유하고 있지 않으나 결합된 가명정보를 처리할 예정자인 자

작성자가 해당되는 결합신청자의 유형(가명정보 제공, 결합정보 이용, 가명정보 제공 · 결합정보 이용 ) 표기

(신청번호) 결합신청자 중 대표자^*가 결합종합지원시스템을 통해 발급받은 번호 * 결합 신청에 있어 총괄 관리ㆍ감독을 수행할 결합신청자

(접수번호) 결합전문기관이 제출된 결합신청서를 접수할 때 발행하는 번호, 결합신청서 제출시 공란으로 제출

추후 동일한 목적/형태 등으로 주기적ㆍ반복적 결합을 수행하는 경우

(최초) 반복결합을 최초로 신청하는 경우

(추가) 최초 반복결합이 완료된 이후 반복결합을 추가로 신청한 경우, 최초 반복결합 신청시 발급되었던 결합 접수번호 기재

결합률 확인, 가명정보 추출, 모의결합*을 신청하는 자는 해당 사항을 체크(중복체크 가능, 선택사항) * 모의결합의 경우 결합전문기관별로 지원여부가 다르므로 신청하려는 결합전문기관이 모의결합을 지원하는지 여부를 확인한 후 신청 필요

결합을 위해 가명정보를 결합전문기관에 제공하는 자가 작성하며, 가명정보를 보유하고 있지 않은 자는 해당없음에 체크하고 나머지 항목은 공란

가명정보 파일명, 제출 방법, 제공 정보 요약, 전체 가명정보 제공자명(총수)^*, 지원 요청 사항 등 작성^** * 해당 결합을 신청하는 가명정보 제공자의 전체 기관명 및 전체 기관수(총 0개) ** 가명처리를 직접 수행하기 어려운 가명정보 제공자는 결합전문기관에 결합 전 가명처리의 지원을 요청할 수 있음
    (이 경우 해당 결합기관의 지원여부 확인 필요)

결합된 정보를 이용하려는 자(현재 가명정보를 보유하고 있지 않은 자 포함)가 작성하며, 가명정보를 제공하나 결합된 정보를 이용하지 않는자는 해당없음에 체크하고 공란

결합 목적, 분석공간 이용여부^*, 지원 요청 사항(중복체크 가능)^** 작성 * 결합된 정보를 결합전문기관이 제공하는 인프라를 활용하여 추가처리 및 분석을 하고자 하는 경우 (선택사항) 체크 ** 결합전문기관에 결합된 정보에 대한 반출 전 가명ㆍ익명처리, 결합된 정보를 분석을 요청하고자하는 자는 해당 지원 사항란 표시
    (이 경우 해당 결합전문기관의 지원여부 확인 필요)

각 첨부 서류별 제출 주체는 아래와 같으며, 가명정보를 제공하는 자가 결합된 정보도 처리하고자 하는 경우에는 모든 첨부 서류 제출 필요

첨부 서류는 결합 신청시 제출하는 것이 원칙이나 결합전문기관과 협의를 통해 결합률 확인, 결합 대상정보 추출 등 모든 사전절차 완료되어 결합 대상이 확정된 이후 결합 대상 가명정보에 관한 서류를 제출할 수 있도록 협의 가능